НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ВХОДИТ В СОСТАВ КРУПНЕЙШЕГО В РОССИИ МНОГОПРОФИЛЬНОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА ХИРУРГИИ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК И ЗАНИМАЕТСЯ ЛЕЧЕНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА, СПИННОГО МОЗГА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

ГИДРОЦЕФАЛИЯ

Гидроцефалия - состояния, которые сопровождаются увеличением объема желудочков мозга и обусловлены дисбалансом между выработкой ликвора и его резорбцией.

Этиологические факторы, которые ведут к возникновению и развитию гидроцефалии взрослых, весьма разнообразны. Не говоря об опухолях и других объемных процессах, которые приводят к окклюзии и гидроцефалии, это, во-первых, последствия нейроинфекции в виде слипчивого арахноидита или пахименингита. Во-вторых, это субарахноидальное кровоизлияние (САК), как травматическое, так и спонтанное, обусловленное сосудистой патологией. Третья по частоте причина развития гидроцефалии в зрелом и преклонном возрасте – это острая или, что бывает чаще, хроническая недостаточность кровообращения и ишемия мозга, которая развивается на почве атеросклероза, различного рода васкулитов, диабетической ангиопатии или гиалиноза его сосудов.

Этиология хронической гидроцефалии взрослых (хронической нормотензивной дизрезорбтивной гидроцефалии) :
• Нетравматические субарахноидальные кровоизлияния - 18- 30%;
• Идиопатическая нормотензивная гидроцефалия - 19%;
• Опухоли головного мозга - 16%;
• Черепно-мозговая травма - 11%;
• Аномалии ЦНС - 2-5%.

При нормальной резорбции совокупный объем циркулирующего ликвора у взрослых людей составляет около 120-150 мл.

Патогенез хронической гидроцефалии взрослых можно представить следующим образом.
1. Нарушение резорбции ликвора (фиброз арахноидальной оболочки после САК, менингита и. т. д.).
2. Избыточное скопление ликвора, растяжение стенок желудочков, компрессия перивентрикулярной области, повышение давления ликвора.
3. Интерстициальный отек и ишемия вещества перивентрикулярной области.
4. Открытие коллатералей и повреждение перивентрикулярных сосудов.
5. Глиоз поврежденной нервной ткани;
6. Изменение вязко-упругих свойств мозга, нормализация давления ликвора.
7. Поддержание гидроцефалии с хроническим течением.

Клиника гидроцефалии.

Клиническая картина хронической водянки складывается, в основном из 3 клинических симптомов, разной степени выраженности (триада Хакима- Адамса):
• Деменция (снижение уровня бодрствования, быстрая истощаемость больных, дезориентированность во времени, развитие грубых мнестико-интеллектуальных расстройств, снижение критики, апатико-абулический синдром.
• Нарушения походки (неуверенность при ходьбе, ходьба на «широкой базе»- апраксия ходьбы, развитие нижнего спастического парапареза с патологическими стопными знаками, формирование тетрапареза).
• Недержание мочи - наиболее поздний симптом хронической гидроцефалии - императивные позывы на мочеиспускание, эпизоды недержания мочи в ночное время, постоянное недержание мочи.

Указанный симптомокомплекс наиболее характерен для лиц мужского пола в возрасте 50-60 лет.

Диагностика гидроцефалии.
1. Клинический осмотр специалиста.
2. КТ или МРТ головного мозга.
3. Осмотр нейроофтальмолога.
4. Люмбальная пункция (разгрузочная проба).

Обычно при хронической гидроцефалии взрослых изменения на глазном дне отсутствуют, т.к. нет повышения внутричерепного давления.
При люмбальной пункции диагностируется нормальное давление ликвора, а при выведении 40 - 60 мл ликвора (если нет противопоказаний) состояние больных на некоторое время улучшается (разгрузочная проба).

При компьютерной томографии (КТ) головного мозга выявляется симметричное расширение желудочков мозга, преимущественно за счет баллонообразной дилятации передних рогов, перивентрикулярный лейкареоз, сглаженность и сужение конвекситальных борозд и субарахноидальных щелей.


КТ больного с гидроцефалией, развившейся в результате разрывааневризмы и массивногосубарахноидального кровоизлияния(баллонообразная дилятация передних рогов, перивентрикулярный лейкареоз, сглаженность и сужение конвекситальных борозд и субарахноидальных щелей).
 КТ того же больного через 2 недели после операции - имплантации вентрикуло-перитонеального шунта.
Лечение.

В настоящее время единственным действенным методом лечения таких больных является шунтирующая операция.

Шунтирующие операции эффективны более чем в 85% случаев. Принцип операции в следующем – «избыточный» ликвор с помощью систем трубок и клапана выводят в естественные полости организма человека (вентрикуло-перитонеальное шунтирование – в брюшную полость, вентрикуло-атриальное – в правое предсердие и т.д.)

Схема шунтирующей операции.

В. А. - вентрикуло-атриальное шунтирование.

В. П. - вентрикуло-перитонеальное шунтирование.

В последнее время, благодаря совершенствованию эндоскопической техники, возрос интерес к идее лечения гидроцефалии путем создания анастомоза между III желудочком и базальными цистернами. Следует отметить, однако, что эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка эффективна только в случаях с окклюзионными формами гидроцефалии, да и то не у всех. Поэтому имплантация клапанных шунтов остается основным методом хирургического лечения гидроцефалии, и ежегодное число этих вмешательств достигает 200 000 во всем мире.


МРТ пациента с окклюзионной гидроцефалией (окклюзия на уровне водопровода головного мозга)
МРТ того же пациента через 5 дней после операции

 

Классификация шунтирующих систем для лечения гидроцефалии.
1. По давлению открытия клапана:
• очень низкого давления (от 10 до 30 мм вод. ст.);
• низкого давления (от 30 до 45 мм вод. ст.);
• среднего давления (от 85 до 105 мм вод. ст.);
• высокого давления (от 145 до 170 мм вод.ст.);
• очень высокого давления (от 175 до 200 мм вод. ст);
• системы с регулируемым давлением клапана
2. По типу клапана:
• Клапан для установки во фрезевое отверстие (Бурр- Холл);
• Клапан для укладывания на кость (Контр-Флекс);
• Клапан со встроенным антисифонным устройством (Delta, Экви-флоу).

Риск возникновения осложнений после различных операций по поводу гидроцефалии составляет 1% – 4%.
Наиболее частые осложнения, возникающие после ликворошунтирующих операций. 
• Инфекционные осложнения
• Обструкция элементов шунтирующей системы
• Дисконнекция элементов шунта
• Гипер- или гиподренаж
• Образование вакуумных гематом
• Ликворные псевдокисты
• Эпиприпадки
ЗАБОЛЕВАНИЯ