Откуда они "берутся"?

В настоящее время единой теории происхождения аневризм нет. Большинство авторов считают, что происхождение аневризм зависит от двух причин: наличия дегенеративных изменений сосудистой стенки и факторов, их вызывающих.

Дефекты артериальной стенки, лежащие в основе формирования аневризмы:
- дефект мышечного слоя,
- повреждения внутренней эластической мембраны,
- гиперплазия интимы и атеромы артериального ствола,
- повреждение коллагеновых волокон артерии,
- сочетание возрастающей ригидности стенки артерии с уменьшением ее толщины.

Гемодинамическе факторы - аневризмы чаще располагаются в области отхождения ветвей от артерии или в месте изгибов артерии, т.к. эти участки испытывают наибольшее гемодинамическое воздействие.

Аневризмы часто сочетаются с пороками развития или заболеваниями, которые приводят к
- артериальной гипертензии (наследственная артериальная гипертензия, коарктация аорты, поликистоз почек)
- повреждению соединительной ткани (фибромускулярная дисплазия, синдром поражения соединительной ткани)
- изменению церебральной гемодинамики (опухоль мозга, АВМ, аномалии развития артериального круга большого мозга)

Классификация аневризм.

Существует множество классификаций аневризм головного мозга, наиболее распространенные из них – классификация по форме, величине и артерии, на которой они расположены.

Классификация аневризмы по форме.
1. Мешотчатые (одно- или многокамерные).
2. Веретенообразные (фузиформные).

Классификация аневризм по артерии, на которой они расположены.
1. На передней мозговой – передней соединительной артериях (45 %).
2. На внутренней сонной артерии (32%).
3. На средней мозговой артерии (19%).
4. На артериях вертебро-базилярной системы (4%)
5. Множественные аневризмы – на двух и более артериях (13%).

Классификация аневризм по величине.
1. До 3 мм – милиарные.
2. 4 - 15 мм – обычные.
3. 16 - 25 мм – большие.
4. Более 25 мм – гигантские.

Строение аневризм.

Аневризма состоит из шейки, тела и купола. Шейка – имеет трехслойное строение церебральной артерии, это наиболее прочная часть аневризмы. Тело аневризмы характеризуется отсутствием трехслойной сосудистой стенки (прежде всего мышечного слоя) и недоразвитием эластической мембраны. Купол аневризмы представлен одним слоем интимы, он наиболее тонок, и кровотечение возникает именно отсюда. В области аневризмы практически всегда имеются атероматозные изменения и разрыв ее часто возникает на месте этих изменений.

Велизиев круг (артериальный круг головного мозга) с гигантской аневризмой внутренней сонной артерии (слева)

Риск кровоизлияния из неразорвавшейся аневризмы составляет около 1% в течение года, однако риск повторного кровоизлияния из аневризмы значительно повышается и в первые 2 недели после него составляет 15 - 25%, в течение полугода - 50%.
При аневризмах большого размера возрастает и риск кровоизлияния. При аневризме менее 5 мм риск кровоизлияния составляет 2,5% в течение жизни, аневризма размерами 6-10 мм разрывается в 41% случаев, а при размерах её 11-15 мм кровоизлияние происходит в 87%. Если аневризма имеет размеры более 15 мм в диаметре, то риск кровоизлияния снижается, в вязи с формированием сгустков в ее полости.Риск летального исхода при повторном разрыве аневризмы в течение первой недели после кровоизлияния составляет 32%, на второй неделе - 43%, а в течение первого года после кровоизлияния достигает 63% (из-за повторных кровоизлияний, которые, как правило, протекают значительно тяжелее, чем первое).

Осложнения, развивающиеся в остром периоде разрыва аневризмы, следующие:
1. Повторное кровотечения из аневризмы.
2. Сосудистый спазм, котрый развивается в 100% случаев (пик развития спазма на 3-14 сутки), ишемия мозга вследствие ангиоспазма развивается в 64% случаев.
3. Внутримозговая гематома – 22%.
4. Внутрижелудочковое кровоизлияние – 14%.В настоящее время ведущие нейрохирурги всего мира склоняются к ранним операциям при разрывах аневризм сосудов головного мозга. Таким образом проводится профилактика повторного кровоизлияния, сосудистого спазма и гидроцефалии.

Обледование больных с аневризмой сосудов головного мозга - см. субарахноидальное кровоизлияние.

Методы лечения аневризм сосудов головного мозга.

1. Хирургический:
- клипирование аневризмы (открытые вмешательства),
- эндоваскуляное вмешательство
2. Консервативный.

Клипирование аневризмы. Целью внутричерепного (открытого) вмешательства на аневризме является выключение ее из кровотока при сохранении проходимости несущего и окружающих сосудов, удаление крови из субарахноидального пространства. Эти операции относятся к ряду наиболее сложных операций в нейрохирургии.
Операция должна быть минимально травматична, что обеспечивается выполением оптимальных хирургических доступов, микрохирургической техники и одномоментным клипированием шейки аневризмы. Для выполнения операции используется операционный микроскоп, специальный микрохирургический инструмент.

Схема клипирования аневризмы развилки основной артерии.

При открытом вмешательстве, проведенных в условиях специализированных отделений крупных центров, летальность после операции в остром периоде кровоизлияния составляет 8-16%, а в холодном периоде кровоизлияния (через 1 месяц после него) – не более 2-3%.

Интраоперационная фотография. Двухкамерная аневризма развилки средней мозговой артерии.	Аневризма клипирована, клипс лежит на шейке аневризмы.

Эндоваскулярные вмешательства. Суммарный «технический» успех таких операции варьирует от 65% до 98% в зависимости от анатомической и клинической ситуации.При этих операциях внутри сосуда к аневризме проводятся и погружаются в ее купол различные агенты (микроспираль, балон и т.д.), в результате чего просвет аневризмы закрывается и, следовательно, она выключается из кровообращения.

Схема эндоваскулярной операции

Пример закрытия аневризмы внутренней сонной артерии платиновыми микроспиралями.

Ангиограммы больного Х. до операции (аневризма внутренней сонной артерии).	Ангиограмма того же больного после энловаскулярной операции (аневризма не заполняется).